Réponse publiée le 3 octobre 1994

La legislation actuelle sur la participation de l'assure prevoit que le ticket moderateur peut varier selon les categories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispenses les soins, les conditions d'hebergement, la nature de l'etablissement ou les soins sont donnes. La participation de l'assure peut etre supprimee dans un certain nombre de cas limitativement prevus par la loi. S'agissant plus particulierement des personnes handicapees, l'exoneration du ticket moderateur peut etre accordee dans les cas suivants : a) lorsque le beneficiaire a ete reconnu par le controle medical atteint d'une ou plusieurs affection(s) comportant un traitement prolonge et une therapeutique particulierement couteuse (Il s'agit principalement des affections figurant sur la liste fixee en application de l'article L. 322-3-3/ du code de la securite sociale, dite liste des trente maladies. En outre, la reglementation en vigueur autorise la prise en charge a 100 p. 100 des frais medicaux lies au traitement des personnes reconnues atteintes soit « d'une forme evolutive ou invalidante d'une affection grave caracterisee ne figurant pas sur ladite liste », soit « de plusieurs affections caracterisees entrainant un etat pathologique invalidant », pour lequel des soins continus d'une duree previsible superieure a six mois sont necessaires) ; b) pour les frais d'hospitalisation a partir d'un certain seuil de depense (acte chirurgical dont la cotation est superieure a 50) ou d'une certaine duree (au-dela d'un mois) ; c) pour les frais de gros appareillage et de prothese ; d) pour les frais d'hebergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapes ainsi que les frais d'education speciale et professionnelle, sur decision de la CDES ; e) lorsque l'assure est heberge dans un etablissements appartenant a l'une des categories enumerees a l'article 3 de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et medico-sociales. L'existence d'un handicap, meme reconnu, n'est pas en soi une condition suffisante pour ouvrir droit a la prise en charge a 100 p. 100 par l'assurance maladie. Encore faut-il que l'affection puisse etre consideree comme affection de longue duree au sens de l'article L. 322-3-3/ du code de la securite sociale. S'il s'avere, a l'occasion d'une visite de controle, que tel n'est pas le cas, il est alors legitime, au regard des dispositions rappelees ci-dessus, de mettre fin a l'exoneration du ticket moderateur, la decision prise par la caisse etant bien entendu susceptible de recours, dans le cadre de la procedure d'expertise medicale prevue a l'article L. 141-1 du code de la securite sociale.