Réponse en séance, et publiée le 3 mars 1999

Mme la présidente. Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont a présenté une question, n° 647, ainsi rédigée:
«Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont attire l'attention de M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur les difficultés de fonctionnement de la maison d'accueil spécialisé et du foyer d'accueil et de vie de Bellac en Haute-Vienne, gérés par l'association pour la rééducation des handicapés adultes. La première difficulté d'ordre médical est le non-remplacement depuis 1994 du médecin psychiatre. Des mesures ponctuelles ont été prises pour que les résidents puissent bénéficier de consultations épisodiques en dehors de l'établissement, mais cette situation ne donne pas satisfaction. La seconde concerne l'intervention des aides-soignants dans la distribution des médicaments prescrits aux résidents, autorisée dans le foyer et refusée dans la maison d'accueil, ce qui paraît incohérent du point de vue tant des personnels concernés que de la sécurité sanitaire des résidents. Elle lui demande quelles réponses peuvent être apportées à ces deux problèmes.»
La parole est à Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont, pour exposer sa question.
Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont. M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, permettez-moi d'attirer votre attention sur certains problèmes de fonctionnement existant à la maison d'accueil spécialisée ainsi qu'au foyer d'accueil et de vie de Bellac, en Haute-Vienne. Ces établissements, gérés par l'association pour la rééducation des handicapés adultes, ont à faire face à diverses difficultés.
La première est d'ordre médical. Il s'agit de non-remplacement depuis 1994 du médecin psychiatre. Des mesures ponctuelles ont été prises pour que les résidents puissent bénéficier de consultations épisodiques en dehors de l'établissement. Or cette situation ne donne pas satisfaction pour diverses raisons: manque de suivi, efficacité relative, voire problèmes de sécurité puisque les visites n'interviennent qu'en cas de problèmes avérés.
La pathologie de la population accueillie, le niveau parfois insuffisant des compétences acquises par le personnel dans ce domaine précis, les caractéristiques du travail éducatif entrepris dans l'établissement, fondé sur une alternative aux traitements médicamenteux, constituent des raisons qui favorisent l'inquiétude des personnels. Ceux-ci regrettent l'absence d'un interlocuteur spécialisé pour déchiffrer avec lui certains comportements ou attitudes.
Le second problème rencontré depuis 1996 relève de la préparation et de la distribution des médicaments prescrits aux résidents du foyer occupationnel et à ceux de la maison d'accueil spécialisée. Vous avez d'ailleurs fait référence à ces problèmes précédemment.
Jusqu'en 1996 les aides-soignants et le personnel éducatif préparaient et distribuaient les médicaments sur le foyer occupationnel. Il semblerait qu'à la suite de certains dysfonctionnements du dispositif, le médecin généraliste, salarié de l'établissement, ait récusé cette organisation, saisissant pour avis le conseil départemental de l'ordre des médecins et attirant l'attention du directeur de l'établissement sur le contenu du décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.
Une autre organisation a alors été mise sur pied: pour le foyer de vie, une infirmière prépare les médicaments qui sont ensuite distribués par les aides-soignants, alors qu'à la maison d'accueil les mêmes aides-soignants ne peuvent procéder à la distribution des médicaments. Cette différence de traitement préoccupe les personnels qui, au-delà d'un problème de cohérence du dispositif, aimeraient bien voir définies clairement les limites de leurs compétences, donc de leurs responsabilités, soulevant aussi le problème de la sécurité sanitaire des résidents.
Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, vous serai-je très reconnaissante de bien vouloir me faire savoir quelles réponses peuvent être apportées à ces deux problèmes importants.
Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Madame la député, s'agissant d'abord de l'absence de médecin psychiatre au sein de la MAS, le poste déclaré vacant depuis 1994 n'a reçu aucune candidature à ce jour. En attendant, des solutions avaient été mises en place pour assurer aux résidents le maximum de couverture psychiatrique. C'est ainsi qu'ils ont pu être accueillis, en tant que de besoin, dans le service de consultation du centre médico-psychologique de Bellac. En cas d'urgence, les résidents sont orientés vers le centre hospitalier le plus proche, celui d'Esquirol.
Mais, vous avez raison de le souligner, cette situation n'est pas satisfaisante. C'est pourquoi sont actuellement étudiées les conditions d'une amélioration de la prise en charge psychiatrique au sein des établissements de la Haute-Vienne dans le cadre de l'élaboration du schéma départemental d'organisation de la psychiatrie et du projet d'établissement du centre hospitalier Esquirol. C'est ainsi que de telles situations ont été réglées ailleurs, par les professionnels eux-mêmes.
Votre seconde question, madame la députée, porte sur le problème de la préparation et la distribution des médicaments au sein de la MAS et du foyer d'accueil et de vie. Il résulte d'une enquête diligentée par la DDASS, que les moyens alloués à la MAS en personnels sont suffisants mais qu'une nouvelle organisation devrait être mise en place pour recentrer les interventions des infirmières sur les activités de soins. Les modalités de cette réorganisation sont activement recherchées au plan local par la DDASS en liaison avec le directeur de la structure.
Les difficultés rencontrées illustrent un problème général que nous avons abordé: il s'agit de la distribution des médicaments dans les établissements sociaux et médico-sociaux. C'est un problème que nous connaissons bie, Martine Aubry et moi-même. Il nous préoccupe car il pose fondamentalement la question de la délégation à des aides-soignants ou à des personnels sociaux et médico-sociaux d'actes qui, théoriquement en milieu hospitalier, font partie intégrante de l'exercice de la profession d'infirmiers.
Bien entendu, il ne s'agit pas de remettre en question la compétence des infirmiers. Le Conseil d'Etat, vous le savez peut-être, a été saisi de cette question et devrait rendre son avis dans les tout prochains jours - peut-être avant la fin de ce mois. En outre, dans le cadre de la révision du décret du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession infirmière, nous nous interrogeons sur la possibilité pour les infirmiers de déléguer, selon des règles précises, à d'autres professionnels qu'ils encadrent, des actes bien cernés pour lesquels ces derniers auront reçu une formation.
Enfin, j'ai demandé qu'en cas de douleurs survenant en l'absence du médecin, les infirmières soient autorisées à prescrire des antalgiques majeurs selon un protocole précis, arrêté à l'avance en accord avec le médecin.Ce qui compte, en effet, c'est de soulager la souffrance du patient. Je sais que la réglementation est essentielle mais nous nous efforçons, des aides-soignantes vers les infirmières, et des infirmières vers les médecins, d'élever l'ensemble des actes professionnels vers plus de responsabilité.
Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont.
Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d'Etat, de cette réponse complète, précise et claire.
S'agissant de l'absence de médecin psychiatre, je voudrais souligner que c'est sans doute parce que la maison d'accueil spécialisée est éloignée des grandes villes...
M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Oui !
Mme Marie-Françoise Pérol-Dumont. ... qu'il est difficile de pourvoir le poste. Ne serait-il pas envisageable de prendre des mesures incitatives afin de conduire des médecins à accepter d'exercer dans des établissements de ce type qui, par ailleurs, ont une politique interne extrêmement intéressante ? Outre le fait qu'ils seraient ainsi utiles à la société, ils pourraient s'épanouir professionnellement.
Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Vous n'avez pas tort, mais je ne peux pas les y obliger. Oui, nous pensons instituer des primes et des zones de priorité sanitaire. Nous en parlerons à l'occasion de la prochaine question.