Réponse publiée le 1er novembre 2005

Aujourd'hui, le service du contrôle médical constitué notamment de 2 560 praticiens conseils (médecins, dentistes, pharmaciens) assure une triple mission : conseiller les assurés et les professionnels sur la réglementation et sur le bon usage des soins (diabète, hypertension artérielle...), analyser et contrôler les demandes de prestations des patients et les activités des professionnels et des établissements de santé, réaliser des études et accompagner les professionnels pour l'amélioration de la prise en charge des malades atteints d'affections chroniques et/ou graves. Ces missions spécifiques s'inscrivent dans le cadre de programmes de travail nationaux déclinés auprès de chaque caisse d'assurance maladie. Le volet de la convention médicale 2005 consacré à la maîtrise médicalisée repose pour l'essentiel sur une forte implication du service médical (contrôle systématique des indemnités journalières, communication auprès des prescripteurs pour les statines, antibiotiques et psychotropes...). De même, le plan contrôle-contentieux 2005 de la CNAMTS place le service médical en première ligne en organisant le contrôle des pratiques dangereuses (traitement de substitution de dépendance aux opiacés, ...), le contrôle des pratiques frauduleuses (chirurgie esthétique indûment prise en charge), et le contrôle des pratiques déviantes (les prescripteurs abusifs d'indemnités journalières, les prescriptions déclarées en rapport avec les ALD 30, la tarification à l'activité des établissements de santé, les méga consommants...). Au niveau national, la réorganisation de la CNAMTS mise en place par le directeur général a permis de rapprocher le service médical des différentes directions pour une plus grande efficacité. Cette nouvelle organisation vise à mieux cibler les priorités et à recentrer les moyens. Les premiers résultats sont d'ailleurs prometteurs : pour l'année 2005, le montant des indemnités journalières prises en charge par l'assurance maladie est estimé par la CNAMTS en diminution de 2,6 % dégageant une économie attendue de près de 424 millions EUR pour tous les régimes. En parallèle, des travaux de toilettage sont notamment en cours sur les ententes préalables pour rendre le dispositif plus opérationnel. I1 n'est donc pas envisagé pour l'instant de modification de texte. Le travail du service médical, organisé et standardisé, est actuellement axé pour l'essentiel sur la gestion du risque, avec comme coeur de cible, la régulation à forte plus-value médicale. Ces orientations devront être confortées par le bilan de la réorganisation en cours et ce n'est qu'au vu des résultats de l'expérience que des adaptations pourront être envisagées, si nécessaire.