Le financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) repose principalement sur : - le résident ou sa famille pour les dépenses d'hébergement et pour une partie des dépenses de dépendance ; ces deux catégories (coût du talon modérateur pour les dépenses de dépendance) pouvant être couvertes par l'aide sociale à l'hébergement (ASH) ; - les conseils départementaux pour les dépenses liées à la perte d'autonomie et éventuellement les dépenses d'hébergement, via l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et le cas échéant, l'aide sociale à l'hébergement (ASH) ; - l'assurance maladie pour les prestations de soins délivrées par l'EHPAD aux résidents, via la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les agences régionales de santé (ARS). La situation actuelle de la tarification des EHPAD se base sur une tarification ternaire (3 sections, 2 tarificateurs) qui impose aujourd'hui à un directeur d'établissement de convenir de son budget annuel avec au moins deux autorités, ARS et conseil départemental (CD), s'agissant du financement des soins et de la prise en charge de la dépendance, et interdit toute fongibilité en gestion ainsi que des résultats (« étanchéité des sections »). Elle impose aux EHPAD de passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil départemental et l'autorité compétente pour l'assurance maladie représentée par le directeur général de l'ARS. L'article 58 de la loi d'adaptation de la société au vieillissement permet de parachever la réforme de la tarification initiée en 2009. Il prévoit, que les dotations soins et dépendance des EHPAD soient attribuées forfaitairement au regard du niveau de dépendance et/ou de soins requis des résidents. En outre, et le point est important, la réforme s'accompagnera d'une généralisation des contrats pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) signés par le gestionnaire avec le conseil départemental et l'ARS pour l'ensemble de ses établissements à l'échelle du département et d'un nouveau cadre budgétaire et comptable afin de faciliter la gestion et promouvoir la responsabilité des gestionnaires qui pourront conserver leurs excédents et les affecter librement. Les travaux en cours pour la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD prévue par la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement devraient aboutir sur la publication de quatre décrets d'application et un arrêté : - Deux décrets en Conseil d'Etat, l'un relatif au forfait global de soins des EHPAD et des petites unités de vie (PUV) qui devra définir le périmètre des charges pouvant être couvert par le forfait soins et les financements complémentaires qui seront inclus dans le forfait et le second relatif au forfait dépendance à la charge du département dont les modalités de détermination devront être en adéquation avec les enjeux de maîtrise de la dépense. - Un décret en Conseil d'État relatif à la refonte des règles budgétaires et comptables applicables à la mise en place d'un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). - Un arrêté relatif au cahier des charges des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) comprenant un modèle de contrat, dont le contenu structurera les relations entre les ESMS et leurs autorités de tutelles. Le modèle de CPOM sera construit autour d'un socle contractuel resserré et d'annexes opposables qui définiront l'ensemble des objectifs du CPOM afin de permettre aux acteurs locaux de s'approprier ce modèle. La publication de ces textes est prévue pour septembre ou octobre 2016, la loi prévoyant leur entrée en vigueur au 1er janvier 2017. En outre, dans un objectif de plus grande transparence pour les personnes âgées accueillies en EHPAD et pour leur entourage, et afin de rendre possible la comparaison des prix dans les établissements, le décret no 2015-1868 du 30 décembre 2015 relatif à la liste des prestations minimales d'hébergement délivrées par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes définit la liste des prestations minimales délivrées par ces établissements en matière d'hébergement (« socle »). Ce décret prévoit également les modalités selon lesquelles l'ensemble de ces établissements et services transmettent à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) les informations relatives à leur capacité d'hébergement, permanent et temporaire, ou d'accompagnement, à leurs tarifs, notamment les tarifs afférents à la dépendance ainsi qu'au prix du socle de prestations fournies. A ce titre, un portail d'information au service des personnes âgées et de leurs aidants a été lancé et des outils pour guider les personnes âgées et leurs aidants dans leur parcours sont disponibles, avec notamment un simulateur pour estimer le montant du « reste-à-charge » mensuel pour une place dans un Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) après déduction des aides publiques (APL, APA). Enfin, le taux plafond annuel d'augmentation des tarifs hébergement des résidents déjà hébergés est calculé en intégrant non seulement, comme par le passé, des éléments de coûts, mais aussi en tenant compte de l'évolution du pouvoir d'achat des résidents. Désormais, le ministre en charge des personnes âgées participe à sa fixation. Sur la partie investissement, entre 2006 et 2015, la CNSA a consacré 1,93 milliard d'euros à l'investissement dans les établissements médico-sociaux (hors contrat de plan État-région). En 2015, 100 millions d'euros ont été délégués aux agences régionales de santé au titre du plan d'aide à l'investissement (PAI). Celles-ci ont retenu 96 opérations de rénovation, de restructuration ou de reconstruction dans le secteur des personnes âgées, pour un montant de 70 millions d euros. Le plan d'aide à l'investissement concourt au développement de l'offre et à la modernisation des structures existantes, enjeu particulièrement important dans un secteur qui s'est fortement construit pour l'accueil de publics dont la perte d'autonomie s'accroît. En outre, il permet aux établissements qui en bénéficient de diminuer leur recours à l'emprunt, et par conséquent de limiter l'impact des frais financiers sur les tarifs. Le PAI 2016 s'élève à 110 millions d'euros financés par la CNSA, soit un tiers du montant du plan pluriannuel d'aide à l'investissement 2015-2017 prévu par l'article 68 de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (100 millions d'euros), et par un renforcement de 10 millions d'euros pour le secteur des personnes âgées. Il se répartit ainsi : - 99 millions déconcentrés aux agences régionales de santé (72 millions d'euros à destination du secteur des personnes âgées et 27 millions d'euros à celui des personnes handicapées) ; - 11 millions d'euros alloués au niveau national pour répondre à des situations spécifiques. Ainsi, le mécanisme d'amortissement, rendu possible par la comptabilité publique, augmente significativement l'efficacité de la subvention en permettant de réduire l'impact des opérations d'investissement sur les budgets des établissements et sur les prix de journée hébergement acquitté par les résidents dans les EHPAD. Le volume des subventions de la CNSA est à ce titre essentiel.