Réponse publiée le 15 novembre 2016

Le dispositif actuel de tarification des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) consiste à attribuer une dotation forfaitaire par place. Elle tient compte des charges afférant à la structure et aux personnels et du nombre de places autorisées. Une étude menée par URC-ECO auprès d'un échantillon de 36 SSIAD et plus de 2 000 usagers, a permis de mettre en évidence les limites du modèle tarifaire actuel : - dotation par place en décalage avec le coût réel par usager ; - risque de déficit pour les structures prenant en charge des usagers les plus lourds et atteignant le nombre de places autorisées. Aussi, une réflexion sur la réforme de la tarification des SSIAD a été engagée. L'objectif en est double : répondre à la nécessité d'apporter un modèle de tarification des SSIAD plus équitable et transparent,  tout en permettant aussi aux structures de prendre en charge, de manière pérenne et adaptée, les besoins en soins des personnes en perte d'autonomie. Dans le cadre de ce chantier, un nouveau modèle d'allocation des ressources, tenant compte des spécificités de la structure mais aussi de ses usagers, a ainsi été présenté et validé par les représentants de fédérations de SSIAD, puis a fait l'objet d'expérimentations entre 2010 et 2011, et d'ajustements techniques en 2012. Afin d'évaluer les impacts de ces dernières modifications, une nouvelle simulation nationale a été lancée au mois d'octobre 2012. Depuis lors, et afin de poursuivre son effort de relance du processus de réforme de la tarification des SSIAD, ainsi que le préconise la Cour des comptes, l'Etat a diligenté auprès de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) une expertise de l'équation tarifaire résultant de l'étude menée par URC ECO Île de France en 2012, qui a permis de conclure à sa validité et à la solidité du modèle proposé.  En outre, un autre axe de travail piloté conjointement par la direction générale de l'offre de soins et la direction générale de la cohésion sociale porte sur l'amélioration de la coordination des parcours de santé et la prévention des hospitalisations à partir du domicile, consistant à faciliter et améliorer le passage de relais entre les prises en charge, par un SSIAD ou un service polyvalent d'aide et de soins à domicile (SPASAD) et un établissement d'hospitalisation à domicile (HAD). Les SPASAD, pour lesquels l'article 49 de la loi ASV prévoit une expérimentation d'organisation intégrée, ont vocation à jouer un rôle pivot en matière de coordination et de prévention de la perte d'autonomie, notamment grâce aux partenariats qu'ils passent avec les hôpitaux, les caisses de retraites et les autres établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) en vue de faciliter et d'anticiper les sorties d'hospitalisation et de préparer un retour à domicile dans les meilleurs conditions. Plusieurs mesures visent à encourager la création de SPASAD, notamment dans le cadre du nouveau concours financier apporté aux départements au titre de la conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie (102 M€ en 2016, 180 M€ prévus en 2017), mais également par un appui au financement de l'ingénierie de la constitution de ces services (11,5 M€ délégués aux agences régionales de santé (ARS) à ce titre). S'agissant des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), la réforme de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) permet une prise en charge financière plus importante des besoins d'aide des personnes accompagnées, ce qui est de nature à favoriser l'activité des SAAD. Elle incite par ailleurs à une amélioration de la relation de moyen terme entre les SAAD et les conseils départementaux via la conclusion de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). Cette évolution que le Gouvernement a appelée de ses vœux, sera structurante dans un secteur encore morcelé et en recherche de stabilité. La loi met fin également au double régime d'agrément par l'Etat et d'autorisation par le département, au profit de la seule autorisation. Les SAAD ex-agréés, intervenant auprès des personnes âgées et des personnes handicapées, sont réputés autorisés par l'effet direct de la loi et relèvent ainsi de la seule compétence du département à même de piloter leur évolution au regard des besoins du territoire. Un cahier des charges national des SAAD applicable à tous les services intervenant auprès des publics vulnérables (personnes âgées, personnes handicapées et familles fragiles) permet d'harmoniser et d'unifier les pratiques. Enfin, s'agissant de la modification du régime de tarification des SAAD, la signature d'un CPOM ouvre la possibilité d'une tarification par forfait global des services, dans le cadre de la disposition introduite par l'article 41 de la loi ASV (art. L 232-4 du CASF), conformément aux recommandations du rapport de l'inspection générale des affaires sociales portant sur l'évaluation des expérimentations relatives à la tarification des SAAD réalisées dans le cadre de l'article 150 de loi de finances pour 2012.