Réponse publiée le 24 janvier 2017

Il convient de souligner que l'accroissement des dépenses liées à l'activité de radiothérapie s'observe aussi bien dans le secteur public hospitalier que dans le secteur privé libéral. Indépendamment de cette première observation, la « distorsion tarifaire » pour certains tarifs appliqués dans le secteur public concerne deux groupes homogènes de malades (GHM) déjà identifiés. Il s'agit d'une différence de valorisation entre deux types d'activité d'irradiation, l'activité d'irradiation effectuée sur « machines dédiées » étant valorisée à un niveau plus élevé que l'irradiation effectuée sur machines « polyvalentes » (ou « non dédiées »). En premier lieu, il convient de souligner que les tarifs des séances de radiothérapie dans le secteur public ex-DG, comme le reste des tarifs hospitaliers, sont tous établis sur la base de l'étude nationale de coûts (ENC), régulièrement mise à jour et qui fait l'objet d'une publication. Les écarts tarifaires pouvant être observés entre GHM sont ainsi basés sur le rationnel des études de coûts. De plus, l'analyse comparative des coûts des actes d'irradiation composant les deux GHM en question, qu'il s'agisse des coûts issus de l'ENC ou de la dernière enquête de coûts menée par l'agence technique de l'information hospitalière (ATIH) en 2015 dans le cadre du groupe de travail en cours sur la radiothérapie, montre des coûts de production nettement plus élevés en irradiation effectuée par machines dédiées, versus par machines polyvalentes, justifiant ainsi un différentiel tarifaire entre ces deux types d'activité. Aussi, dans le cadre de la campagne tarifaire 2016, de nouveaux ajustements tarifaires ont été mis en place sur l'activité de radiothérapie, selon le principe général de « neutralité tarifaire », et visant à réduire les sur- et sous-financements dits « extrêmes ». Ces ajustements tarifaires ont entraîné une diminution du différentiel de valorisation relatif aux actes d'irradiation sus-évoqués, via une baisse du tarif de l'irradiation par « RCMI » sur machines dédiées et de la masse tarifaire associée, de l'ordre de 6 millions d'euros. Par ailleurs, concernant la mise en place de l'article 34 de la loi pour le financement de la sécurité sociale au titre de 2014, les travaux préparatoires et la concertation de l'ensemble des acteurs nécessaires à la mise en œuvre, de manière expérimentale, d'un nouveau modèle de financement de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie pour deux localisations (sein et prostate) ont été engagés par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) depuis plus de deux ans. Il s'agit notamment d'une enquête de pratiques de l'activité de radiothérapie pour les cancers du sein et de la prostate, d'une enquête de coûts sur l'activité d'un échantillon de centres de radiothérapie, toutes deux réalisées par l'ATIH suite à un appel à candidatures, ainsi que de la réalisation par l'INCa d'un rapport de synthèse des recommandations nationales et internationales disponibles dans ce domaine. Ces travaux ont été finalisés et ont fait l'objet de plusieurs échanges et présentations lors de comités techniques et de comités de pilotage. Sur cette base, l'année 2016 a été consacrée, en concertation avec les acteurs, à la détermination des éléments du périmètre du nouveau modèle et à l'élaboration d'une proposition partagée, allant vers un modèle de financement de type forfaitaire fondé sur une approche par technique de radiothérapie. Pour rappel, la DGOS réunit régulièrement, en plus des groupes de travail techniques, des comités de pilotage décisionnels composés de l'ensemble des acteurs concernés : les institutionnels (DGOS, DSS, CNAMTS, ATIH, INCa, HAS, ASN), les fédérations hospitalières (Unicancer, FEHAP, FHF, FHP-MCO, UNHPC), les sociétés savantes (société française de radiothérapie oncologique et société française de physique médicale), le syndicat national des radiothérapeutes oncologues, et la ligue nationale contre le cancer. La concertation a abouti, à la demande des acteurs, à ce que l'année 2017 soit consacrée au lancement « à blanc » de cette expérimentation par la mise en place d'un nouveau recueil d'information médicalisé de la radiothérapie oncologique. Cette première année « à blanc », voulue par l'ensemble des acteurs, doit permettre de valider chacun des différents forfaits (et leurs composantes) proposés dans le cadre des travaux, de valoriser ce nouveau modèle, et d'évaluer l'impact de cette valorisation sur le revenu des structures et les comptes de l'assurance maladie. La démarche concertée voulue par la ministre des affaires sociales et de la santé, en réponse à une forte mobilisation des acteurs, et les différents travaux conduits, expliquent la raison pour laquelle le décret en Conseil d'Etat n'est pas encore publié, puisque, précisément, ce décret doit constituer l'aboutissement d'une démarche collective menée avec l'ensemble des acteurs concernés par ce projet. Enfin, depuis la promulgation de la LFSS 2014, un point spécifique sur l'état d'avancement de cette expérimentation est inscrit chaque année au sein du rapport au Parlement sur le financement des établissements de santé.