Question de : M. Mathieu Lefèvre (Ile-de-France - Renaissance)

M. Mathieu Lefèvre appelle l'attention de M. le ministre de la santé et de la prévention sur la situation des établissements de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC). Les mesures appliquées à la fonction publique hospitalière y sont rarement transposées systématiquement, si bien que les ESPIC doivent faire valoir la nécessité de procéder à un alignement. De surcroît, il existe pour les ESPIC un différentiel de charges salariales et patronales par rapport à la fonction publique hospitalière qui entraîne une sous-estimation, par les pouvoirs publics, du coût de la rémunération et des charges lors du calcul de leur financement. Les ESPIC se voient par ailleurs appliquer un coefficient de minoration (-1,6 %) sur les financements qui leurs sont accordés du fait d'avantages fiscaux en dépit des critiques formulées par la Cour des comptes. De fait, ces avantages fiscaux ont été minorés au fil des mesures de revalorisations. Les ESPIC se voient également refuser le recrutement des médecins à diplômes hors Union européenne pour le statut de stagiaire associé qui est réservé à la fonction publique hospitalière. Si les ESPIC sont autorisés à signer des conventions dans le cadre d'actions de coopération internationale, cette faculté leur est aujourd'hui refusée au titre de l'arrêté du 16 mai 2011. Il est également impossible pour deux ESPIC de partager un assistant spécialiste alors que cela est autorisé entre un établissement public et un ESPIC par exemple. Enfin, contrairement aux établissements publics de santé, les ESPIC ne peuvent pas prétendre à l'activité libérale au sein de leur structure, ce qui constitue un frein en matière d'attractivité médicale. Il lui demande s'il envisage d'harmoniser le financement, la fiscalité ainsi que le cadre d'activité et de recrutement des établissements de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC) et des établissements de la fonction publique hospitalière.

Réponse publiée le 29 novembre 2022

Au même titre que les établissements publics de santé, les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) qui participent au service public hospitalier exercent, conformément aux obligations définies dans le code de la santé publique, l'ensemble des missions prévues dans le cadre de ce service ainsi que l'aide médicale urgente, dans le respect des principes d'égalité d'accès et de prise en charge, de continuité, d'adaptation et de neutralité. Ils constituent ainsi un pilier important dans la réponse aux besoins de santé de la population. Les ESPIC ont bénéficié de la transposition des mesures de revalorisation mises en place dans le cadre du Ségur de la santé : revalorisation socle, transposition des évolutions de grilles salariales pour les métiers soignants en particulier et délégation d'une enveloppe de 100 millions d'euros pour la revalorisation de leurs personnels médicaux. Concernant le différentiel de charges, différents travaux et missions ont été menés pour évaluer les différentes charges sociales et patronales entre secteur public et secteur privé non lucratif. Actualisés en 2020 dans le cadre d'une mission confiée à l'Inspection générale des finances et l'Inspection générale des affaires sociales, ces travaux ont abouti à un différentiel de charges très marginal entre les deux secteurs. La mission soulignait d'ailleurs que le nouvel allègement général de charges, entré en vigueur pour le seul secteur privé non lucratif au 1er janvier 2019, venait modifier le différentiel au profit de ce secteur dans des proportions qu'il était encore impossible d'évaluer pleinement. Concernant la reprise des avantages fiscaux accordés aux établissements de santé privés, c'est une décision du Conseil d'Etat en date du 28 décembre 2016 qui a impliqué la mise en œuvre d'une reprise des allégements généraux de cotisations sociales sur la tarification des séjours des ESPIC. Le recours déposé par la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (FEHAP) en 2018 avait été rejeté par le Conseil d'Etat en 2019. Sur ces deux sujets, le ministère demeure à la disposition des fédérations concernées pour poursuivre les travaux et les échanges. Les ESPIC sont effectivement autorisés à signer des conventions dans le cadre d'actions de coopération internationale. Et en effet, à ce jour, l'arrêté du 16 mai 2011 relatif aux stagiaires associés ne prévoit le recrutement et l'exercice des stagiaires associés qu'en établissement public de santé. Saisi par la FEHAP en 2021 pour permettre le recrutement de stagiaires associés dans les établissements de santé privés à but non lucratif, le ministère de la santé s'est prononcé favorablement à l'ouverture de cette possibilité aux ESPIC. Les textes (décret en Conseil d'Etat pour le ministère de l'intérieur et arrêté pour le ministère de la santé et de la prévention) seront publiés dans les prochaines semaines. Enfin, la possibilité ouverte aux praticiens hospitaliers exerçant à l'hôpital public de réaliser une activité libérale a été reconnue afin de leur permettre, sous certaines conditions, de diversifier leur activité. Le recours à des praticiens libéraux par la voie de contrats spécifiques est très encadré à l'hôpital public. Cette possibilité dérogatoire au statut des établissements publics de santé s'explique par un statut de praticien hospitalier et des contrats de droit public plus rigides pour les praticiens à l'hôpital, compte tenu d'une réglementation n'autorisant pas l'individualisation des politiques de rémunération, et afin de renforcer l'attractivité de l'hôpital public pour attirer des personnels médicaux. Les établissements privés à but non lucratif disposent, en effet, d'une grande liberté dans la définition de leur politique d'emploi et de rémunération.