Question de : M. Jean-Claude Raux
Loire-Atlantique (6^e circonscription) - Écologiste et Social

M. Jean-Claude Raux interroge M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur les difficultés des centres de santé et les perspectives d'évolution de leur mode de rémunération. Les centres de santé jouent un rôle essentiel dans l'offre de soins de proximité en France, en garantissant un accès aux soins pour toutes et tous, notamment dans les territoires où la démographie médicale est en tension. Grâce au tiers payant et à une tarification en secteur 1, ces structures permettent à tous les patients, y compris les plus éloignés des parcours de soins, d'accéder à une prise en charge adaptée. Il existe aujourd'hui près de 3 000 centres de santé, dont environ 1 230 centres de santé médicaux et polyvalents. Le mouvement de création de centres de santé est fort et est particulièrement porté par les collectivités territoriales pour lutter contre la désertification médicale. Toutefois, les centres de santé font face à de nombreuses contraintes financières et administratives qui freinent leur développement et fragilisent leur pérennité. Leur modèle économique, reposant sur des subventions et des conventions avec l'assurance maladie, est souvent jugé inadapté aux réalités du terrain. Les gestionnaires dénoncent une sous-évaluation des coûts réels de fonctionnement et des délais de paiement qui impactent leur trésorerie. Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), publié le 11 février 2025, a mis en lumière ces difficultés : un déficit d'accompagnement des autorités sanitaires et un financement aussi inadapté qu'inapproprié. Le modèle actuel, majoritairement fondé sur la rémunération à l'acte, ne prend pas en compte les spécificités des centres de santé, notamment l'accueil d'une patientèle plus précaire nécessitant un suivi renforcé. L'expérimentation du paiement en équipe de professionnels de santé en ville (PEPS) a démontré l'intérêt d'un financement forfaitaire par capitation. Ce mode de rémunération, assis sur la patientèle plutôt que sur l'acte, permet à la fois une meilleure organisation des soins et une qualité de prise en charge des patients. Ces résultats sont possibles grâce à une réorganisation des pratiques médicales qui renforce la coordination et la délégation de tâches au sein d'une équipe pluriprofessionnelle de santé. Par ailleurs, le recrutement et la fidélisation des professionnels de santé restent des défis majeurs, notamment en raison de la concurrence avec le secteur libéral, des charges administratives importantes et de la difficulté à proposer une rémunération attractive. À cet égard, la subvention dite « Teulade », en place depuis 1991, est jugée trop lourde administrativement et son versement mériterait d'être simplifié et revalorisé. Enfin, des remontées territoriales interrogent sur l'application de l'article D. 6323-8-1 du code de la santé publique, pris en application de l'article L. 6323-1-4, qui prévoit que les comptes du gestionnaire d'un centre de santé soient certifiés annuellement par un commissaire aux comptes, sauf si le gestionnaire est une collectivité territoriale et que le budget relatif à ce centre de santé n'est pas individualisé au sein d'un budget annexe de la collectivité, dès lors que le montant des recettes annuelles sont supérieures à un montant déterminé, renvoyé à l'article D. 612-5 du code du commerce. Ce dernier fixe un seuil de 153 000 euros de subventions annuelles. La différence pour les centres de santé entre le montant annuel des recettes et des subventions étant importante, une clarification sur l'obligation de rapport d'un commissaire aux comptes est souhaitable pour sécuriser juridiquement les gestionnaires de centre de santé. Sur ces différents constats et perspectives d'évolution, il l'interroge sur les mesures que le Gouvernement entend mettre en place pour lever ces freins et soutenir le développement des centres de santé pluriprofessionnels afin de garantir une offre de soins accessible et pérenne sur l'ensemble du territoire.